Studio Legale Avv. Paola Maddalena Ferrari

Il medico visita a domicilio ma commette un grave errore

Il medico omise di diagnosticare, durante la visita domiciliare effettuata due giorni prima del decesso, la chetoacidosi diabetica da cui la donna era affetta (scambiata per un’influenza stagionale), ed all’origine della polmonite che ne causò il decesso. Il medico propose il ricovero ma la paziente rifiutò ma di questo non vi era prova

il fatto

Un tema spinoso, quello trattato dalla sentenza della terza sezione della Corte di Cassazione n. 10421 del 15 aprile 2019.

La Corte d’Appello di Trieste, ribaltando la diversa opinione del Tribunale del luogo, condannò il medico di famiglia a rifondere agli eredi della paziente defunta la somma di euro 1.015.655,86 a ciascuno dei due figli; 36.170,72 per ciascuna delle sorelle e 192.747,88 alla madre.

Il medico contestò la consulenza tecnica ritenendo che, in assenza di documentazione, che non vi fosse prova che la chetoacidosi fosse già in atto in occasione della visita domiciliare. 

Lo stesso, inoltre, lamentò che non fosse stata valutata la proposta verbale di ricovero che la paziente rifiutò.

Affermò, inoltre, che in presenza di una prestazione medica domiciliare, che non contempla alcun obbligo di refertazione in capo al professionista, e, per converso, in assenza di documentazione clinica che attestasse l’avvenuta visita, la successione temporale degli eventi, le condizioni in cui l’accesso domiciliare avvenne e quelle della paziente al momento della visita non vi fosse prova della sua responsabilità. Tanto piu’ che la paziente aveva rifiutato il ricovero.

Non sussiste, afferma la sentenza:

  • alcun obbligo per il paziente di “depositare la cartella clinica”;
  • all’opposto  non solo la sua assenza ma persino “l’eventuale incompletezza (…) è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente”;
  •  a condizione, però, che “proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno” (Cass. Sez. 3, sent. 21 novembre 2017, n. 27561, Rv. 646472-01)”

Un caso limite che permette di poter dare ai medici alcune indicazioni di principio che valgono in ogni circostanza:

  • Documentare la visita ed i sintomi nella scheda sanitaria utilizzando una scheda di memoria e/o un software che permetta di essere utilizzato anche on-line.
  • Documentare le terapie prescritte.
  • Nel caso di proposte di ricovero rilasciare sempre l’apposita proposta di ricovero.
  • Chiamare con il proprio telefono il 118 può aiutare a documentare l’attività ( il 118 documenta la chiamata e da chi proviene).
  • Nel caso di rifiuto del ricovero predisporre comunque la proposta e far sottoscrivere al paziente il rifiuto della visita.
  • Nel caso di sintomi non chiaramente interpretabili fornire al paziente tutte le istruzioni per valutare l’evoluzione del sintomo e le istruzioni per farvi fronte (richiamare, chiamare la guardia medica, recarsi al pronto soccorso).  Meglio farlo con modalità scritta. 
VISITA DOMICILIARE
LE INFORMAZIONI CHE NON DEVONO MANCARE
DATA 
LUOGO 
SITUAZIONE DEL PAZIENTE AL MOMENTO DELLA VISITA   
QUANTO TEMPO E’ PASSATO DALLA INSORGENZA DEI SINTOMI 
FARMACI ASSUNTI 
 PRESCRIZIONI 
PROPOSTA DI RICOVERO      ( SI) – CHIAMARE SE DEL CASO IL 118 CON IL PROPRIO TELEFONO (NO ) (RIFIUTA) – (FARE SOTTOSCRIVERE RIFIUTO SCRITTO) (INDICATA SE I SINTOMI NON MIGLIORANO)
RIFIUTO DEL RICOVERO – FORMAT : SU CARTA INTESTATA: DOPPIA COPIA (MEGLI0 FARSI STAMPARE IN COPISTERIA LE MATRICI MADRE-FIGLIA GIA’ PRE-STAMPATE) DATA NOME PAZIENTE LUOGO DELLA VISITA PERSONE PRESENTI
In relazione ai sintomi rilevati propongo al paziente il ricovero in ospedale. Lo stesso rifiuta. Lo informo che il rifiuto del ricovero potrebbe determinare un grave rischio per la sua salute, compreso il rischio di perdere la vita. Firma del paziente.   

Il quesito deontologico

Sono un giovane medico di medicina generale ed ho appena ottenuto l’incarico. Il farmacista mi ha offerto un ambulatorio in comodato gratuito. A mio carico solo luce e telefono. Posso accettare l’offerta?

No.

L’indipendenza economica da centri di erogazione farmaceutica è a fondamento del codice deontologico sia del medico che del farmacista.

Con il giuramento professionale il medico si impegna ad  esercitare la medicina in autonomia di giudizio e responsabilità di comportamento, contrastando ogni indebito condizionamento che limiti la libertà e l’indipendenza della professione.

Il podcast! Il giuramento del medico: voce Andrea De Nisco – montaggio Gianfranco Zorzi

Il codice deontologico afferma, nell’ Art. 4 (Libertà e indipendenza della professione), che l’ esercizio professionale del medico è fondato sui principi di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità. Il medico ispira la propria attività professionale ai principi e alle regole della deontologia professionale senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura.

Un accordo di tal fatta potrebbe essere considerato anche penalmente rilevante ai sensi del Testo unico professioni sanitarie R.D. 27 luglio 1934 n. 1265 ed in particolare:

Articolo 170 –  Il medico o il veterinario che ricevano, per sé o per altri, denaro o altra utilità ovvero ne accettino la promessa, allo scopo di agevolare, con prescrizioni mediche o in qualsiasi altro modo, la diffusione di specialità medicinali o di ogni altro prodotto a uso farmaceutico, sono puniti con l’arresto fino a un anno e con l’ammenda da euro 206,58 a euro 516,45. Se il fatto violi pure altre disposizioni di legge, si applicano le relative sanzioni secondo le norme sul concorso dei reati. La condanna importa la sospensione dall’esercizio della professione per un periodo di tempo pari alla durata della pena inflitta.

Articolo 171 – Il farmacista che riceva per sé o per altri denaro o altra utilità ovvero ne accetti la promessa, allo scopo di agevolare in qualsiasi modo la diffusione di specialità medicinali o dei prodotti indicati nell’articolo precedente, a danno di altri prodotti o specialità dei quali abbia pure accettata la vendita è punito con l’arresto fino a un anno e con l’ammenda da euro 206,58 a euro 516,45 Se il fatto violi altre disposizioni di legge, si applicano anche le relative sanzioni secondo le norme sul concorso dei reati.

La condanna importa la sospensione dall’esercizio della professione per un tempo pari alla durata della pena inflitta. Indipendentemente dall’esercizio dell’azione penale il prefetto può, con decreto, ordinare la chiusura della farmacia per un periodo da uno a tre mesi, e in caso di recidiva pronunciare la decadenza dall’esercizio della farmacia.

Articolo 172– Le pene stabilite negli artt. 170 e 171, primo e secondo comma, si applicano anche a carico di chiunque dà o promette al sanitario o al farmacista denaro o altra utilità. Se il fatto sia commesso dai produttori o dai commercianti delle specialità e dei prodotti indicati nei detti articoli, il Ministro della sanità, indipendentemente dall’esercizio dell’azione penale, può ordinare, con decreto, la chiusura dell’officina di produzione e del locale ove viene esercitato il commercio per un periodo da uno a tre mesi e, in caso di recidiva, ne può disporre la chiusura definitiva. Il Ministro può, inoltre revocare la registrazione delle specialità medicinali o l’autorizzazione a preparare o importare per la vendita ogni altro prodotto ad uso farmaceutico.

Responsabilità del farmacista per anticipazione farmaci senza ricetta

Il farmacista è responsabile se anticipa farmaci senza ricetta al di fuori delle strette regole dell’art.2 del  D.M. Salute 31 marzo 2008, questa è l’opinione  della VI sezione della Corte di   Cassazione civile del  22 gennaio n.1420

Il fatto

Una farmacista Pugliese ricevette un’ordinanza ingiunzione  dalla Regione Puglia per violazione del D.Lgs. n. 219 del 2006, art. 148, comma 7 ( Salvo che il fatto costituisca reato, il farmacista che vende un medicinale  di cui al comma 2 dell’articolo 88 senza presentazione di ricetta  medica  e’ soggetto alla sanzione amministrativa da trecento euro  a  milleottocento euro. Il farmacista che viola il disposto del comma  3  dell’articolo  88  o  non  appone  sulle  ricette il timbro attestante   la   vendita   del   prodotto   soggiace  alla  sanzione amministrativa da duecento euro a milleduecento euro) in relazione all’art. 88 della stessa legge (Medicinali soggetti a prescrizione medica)  perchè, nello svolgimento dell’attività di farmacista, cedeva alla propria clientela n. 82 confezioni di medicinali soggetti a prescrizione medica in mancanza della presentazione della relativa ricetta.

Il Tribunale diede ragione alla farmacista ritenendo si fosse limitata ad anticipare la consegna dei farmaci ai propri clienti, senza percepirne il prezzo e senza riscuotere il relativo ticket, in attesa di ricevere la prescrizione medica da parte del paziente e regolarizzare, in tal modo, la cessione anticipata del farmaco.

Sentenza ribaltata in appello, che al contrario, ha ritenuto corretta la sanzione comminata dalla Regione Puglia .

Ricorreva in Cassazione la Farmacista uscendone, però, soccombente.

La massima

Il D.M. Salute 31 marzo 2008, art. 2, afferma la cassazione,ammette la consegna anticipata del medicinale, in assenza di ricetta medica, soltanto quando sussista la “necessità di assicurare la prosecuzione del trattamento di un paziente affetto da diabete, ipertensione, broncopneumopatia cronica ostruttiva o altra patologia cronica a condizione che siano disponibili elementi che confermino che il paziente è in trattamento con il farmaco”.

Elementi che sono dettagliatamente elencati nella norma in esame e che si sostanziano nella presenza in farmacia di ricette mediche precedenti contenenti la prescrizione dello stesso medicinale, nell’esibizione di un documento sanitario attestante la patologia dalla quale il paziente è affetto o di una ricetta scaduta da non oltre 30 giorni, ovvero la conoscenza diretta da parte del farmacista dello stato patologico del paziente e del trattamento in corso.

Il successivo art. 3,  consente la consegna anticipata del farmaco anche quando il paziente dimostri di essere soggetto ad un trattamento sanitario che non possa essere interrotto, a condizione che in farmacia siano presenti ricette rilasciate in data idonea a far presumere la necessità della continuazione del trattamento, ovvero che il paziente esibisca una confezione danneggiata e non utilizzabile del farmaco richiesto.

Infine, l’art. 4 ammette la consegna anticipata del farmaco qualora il paziente esibisca una documentazione di dimissione ospedaliera emessa al massimo nei due giorni antecedenti la data dell’acquisto, dalla quale risulti la prescrizione del medicinale ovvero la raccomandazione della prosecuzione della terapia con lo stesso.

In ogni caso, il farmacista è tenuto ad informare il paziente della natura eccezionale della procedura di consegna anticipata del farmaco e ad invitarlo ad entrare in contatto con il proprio medico curante (art. 5) e ad annotare l’operazione nel registro di cui al D.M. in commento, art. 7, comma 2.

La  farmacista non fu  in grado di dimostrare la sussistenza di alcuno dei  requisiti indicati e non aveva neppure il registro obbligatorio, di conseguenza la Cassazione ha ritenuto corretta la condanna.

Ambulatorio multilingue. Vaccinazione Covid19

Il Ministero della Salute non ha rilasciato alcun materiale plurilingue adatto ad essere compreso dagli stranieri presenti in Italia.

Alcuni materiali utilizzabili sono reperibili su siti ufficiali di altri Paesi.

Spiegano come viene somministrato il vaccino e danno una chiara evidenza che i vaccini funzionano e sono sicuri. Si spera che i video vengano condivisi tra amici, famiglie, gruppi religiosi e della comunità tramite WhatsApp, messaggi di testo e sui social media.

https://www.england.nhs.uk/london/our-work/covid-19-vaccine-communication-materials/

Foto I fiori di Vittorio Giannella

L’ospedale deve garantire la copertura inail per gli specializzandi

Il  contesto ambientale al cui interno si colloca l'attività di concreta formazione è considerato dalla legge come elemento caratterizzante della imposizione dell'obbligo di assicurare sotto il profilo attivo (per i rischi causati) e passivo (per i danni subiti) l'attività svolta dal medico specializzando.

E’ dunque l’azienda sanitaria, quale titolare della complessiva organizzazione al cui interno si inserisce l’attività degli specializzandi, che è indicata quale destinataria di tali obblighi assicurativi, così realizzandosi una sorta di sdoppiamento quanto al soggetto assicurante, rispetto alla disciplina della copertura assicurativa per l’invalidità e la vecchiaia che attiene a tutele del tutto esterne allo specifico ambiente di lavoro.

(Cassazione civile sez. lav. 13/01/2021, (ud. 20/10/2020, dep. 13/01/2021, n.443).

Terapia del dolore ed uso razionale degli oppioidi

Il dolore non è solo un sintomo.

E’ una malattia che va curata.

Il medico deve destreggiarsi tra il paziente ed il dovere, anche deontologico, di protezione sociale

Ascolta il podcast

l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), attraverso la comunicazione del 30 Giugno 2020,  ha richiamato l’attenzione degli operatori sanitari sulle indicazioni terapeutiche autorizzate dei medicinali oppioidi, con particolare riferimento a quelli contenenti fentanile e tramadolo.

Indicazione che completa le  Linee guida sulla prescrizione dei farmaci oppiacei nella terapia del dolore cronico elaborate dai Cdc (Centers for Disease Control and Prevention-2016 ).

INFORMAZIONI IMPORTANTI PER I MEDICI PRESCRITTORI

Tramadolo: è indicato solo per il trattamento del dolore da moderato a grave, come pure in dolori indotti da interventi diagnostici e chirurgici.

Fentanile: è indicato per la gestione del dolore cronico grave che richiede la somministrazione continua a lungo termine di oppioidi ovvero per il trattamento del dolore episodico intenso in pazienti già in terapia di mantenimento con un oppioide per il dolore cronico da cancro (ad esclusione della soluzione iniettabile).

Entrambi questi medicinali non devono essere prescritti per il trattamento di stati dolorosi di lieve entità quali l’emicrania, la cefalea, nevralgia, dismenorrea, emorroidi, mal di denti, etc.

Tenere in monitoraggio i pazienti ai quali tali medicinali sono prescritti ed utilizzarli in accordo alle indicazioni autorizzate riportate nel Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) di ogni singolo medicinale.

INFORMAZIONI IMPORTANTI PER I PAZIENTI

Ai medici prescrittori è raccomandato di assicurarsi che i pazienti comprendano l’importanza di quanto riportato di seguito:

Conservare questi medicinali in un luogo sicuro, sia dentro che fuori casa per proteggerli dal furto, poiché potrebbero essere un obiettivo per le persone che abusano di medicinali;

Non somministrare mai i medicinali oppioidi a nessun altro che non sia il destinatario della prescrizione, anche se sembra avere gli stessi sintomi;

Riferire al proprio medico tutti i problemi di salute fisica e mentale, in particolare quelli relativi ad abusi, pregressi o in atto, di droghe o alcool, come anche di eventuali problemi personali o familiari di dipendenza;

Non assumere questi medicinali per il trattamento di stati dolorosi diversi da quelli per i quali sono stati prescritti.

PROTEGGERE I BAMBINI DALL’USO ACCIDENTALE DI OPPIOIDI

Il paziente o chi se ne prende cura, devono essere informati che i medicinali oppioidi contengono un principio attivo in una quantità che può essere fatale per un bambino e causare problemi respiratori potenzialmente letali a chiunque li assuma accidentalmente.

Il farmacista consegna un farmaco senza ricetta. Medico condannato!

Integra falsità ideologica in certificazione la condotta del medico che prescrive un farmaco senza accertare la sussistenza di condizione patologica del paziente

Il fatto

Un farmacista erogò senza ricetta un farmaco anabolizzante .

In seguito si fece rilasciare da un medico una ricetta bianca a copertura dell’erogazione del farmaco.

Il medico fu stato condannato.

la massima 

Integra il reato di falsità ideologica in certificazione, commesso da persone esercenti un servizio di pubblica necessità, la condotta del medico che prescriva sul proprio ricettario personale (cd. “ricetta bianca”) un farmaco senza accertare la sussistenza della specifica condizione patologica che ne giustifichi la somministrazione.

La ricetta bianca ha natura attestativa del diritto dell’interessato alla prestazione farmacologica in ragione del suo stato di malattia.

Cassazione penale sez. V, 07/09/2020, n. 28847

Lavoro nello studio medico. Dispositivi obbligatori anche dopo il vaccino

L’istituto superiore di sanità  ha pubblicato il Rapporto ISS COVID-19 n. 4/2021, con indicazioni ad interim sulle misure di prevenzione e controllo delle infezioni da SARS-CoV-2 in tema di varianti e vaccinazione anti-COVID-19.

  • Tutti i lavoratori, inclusi gli operatori sanitari, devono:
  • continuare a utilizzare rigorosamente i dispositivi medici prescritti
  • l’igiene delle mani
  • il distanziamento fisico e le altre precauzioni secondo la valutazione del rischio
  • indipendentemente dallo stato di vaccinazione e aderire a eventuali programmi di screening dell’infezione.

È noto che i vaccini anti-COVID-19 riducono significativamente la probabilità di sviluppare la malattia clinicamente sintomatica, afferma il documento, ma l’Istituto Superiore di Sanità ribadisce che “nessun vaccino anti-COVID-19 conferisce un livello di protezione del 100%, la durata della protezione vaccinale non è ancora stata stabilita, la risposta protettiva al vaccino può variare da individuo a individuo e, al momento, non è noto se i vaccini impediscano completamente la trasmissione di SARS-CoV-2 (infezioni asintomatiche).

Quindi, seppur diminuito, non è possibile al momento escludere un rischio di contagio anche in coloro che sono stati vaccinati.

Questo è coerente con quanto ribadito dall’ECDC che riporta come, al momento, non vi siano prove sufficienti dell’effetto della vaccinazione sull’infezione asintomatica, e, quindi, sulla possibilità di trasmissione del virus da parte di soggetti vaccinati.

I lavoratori/operatori sanitari nonostante siano stati sottoposti a vaccinazione devono essere considerati potenzialmente in grado di infettarsi con SARSCoV-2 e di trasmettere il virus ad altri.

Vaccinazione Covid e Privacy. Cosa dice il Garante!

Il Garante ha messo a disposizione  FAQ del Garante privacy
Principi generali e focus sugli operatori sanitari

Il datore di lavoro può chiedere ai propri dipendenti di vaccinarsi contro il Covid per accedere ai luoghi di lavoro e per svolgere determinate mansioni, ad esempio in ambito sanitario?

Può chiedere al medico competente i nominativi dei dipendenti vaccinati o  chiedere conferma della vaccinazione direttamente ai lavoratori?

A queste domande ha risposto il Garante per la privacy con le Faq pubblicate sul sito www.gpdp.it.

Nelle Faq è spiegato che il datore di lavoro non può acquisire, neanche con il consenso del dipendente o tramite il medico competente, i nominativi del personale vaccinato o la copia delle certificazioni vaccinali.

Ciò non è consentito dalla disciplina in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro né dalle disposizioni sull’emergenza sanitaria.

Il consenso del dipendente non può costituire, in questi casi, una condizione di liceità del trattamento dei dati. Il datore di lavoro può, invece, acquisire, in base al quadro normativo vigente, i soli giudizi di idoneità alla mansione specifica redatti dal medico competente.

Il Garante ha chiarito inoltre che in attesa di un intervento del legislatore nazionale che eventualmente imponga la vaccinazione anti Covid-19 quale condizione per lo svolgimento di determinate professioni, attività lavorative e mansioni – nei casi di esposizione diretta ad “agenti biologici” durante il lavoro, come nel contesto sanitario, si applicano le disposizioni vigenti sulle “misure speciali di protezione” previste per tali ambienti lavorativi (art. 279 del d.lgs. n. 81/2008).

Anche in questi casi, solo il medico competente, nella sua funzione di raccordo tra il sistema sanitario e il contesto lavorativo, può trattare i dati personali relativi alla vaccinazione dei dipendenti. Il datore di lavoro deve quindi limitarsi attuare, sul piano organizzativo, le misure indicate dal medico competente nei casi di giudizio di parziale o temporanea inidoneità.

Il medico si fida del collega. Non sempre scusa!

In materia di colpa medica nelle attività d'equipe, del decesso del paziente risponde ogni componente dell'equipe, che non osservi le regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte. 
Qualora  vi siano più titolari della posizione di garanzia, ciascuno è per intero destinatario dell'obbligo di tutela .

Il medico che partecipa ad un atto clinico, che sa non essere eseguito correttamente, ha l’obbligo di opporsi e manifestare il proprio dissenso in cartella clinica e deve pretendere l’esame clinico omesso.

La presa in carico del paziente, nel momento dell’effettuazione dell’ intervento chirurgico al quale il medico partecipa, consegue l’ assunzione degli obblighi protettivi nascenti dall’instaurato rapporto protettivo e di controllo.

Questa è l’opinione, espressa dalla quarta sezione della Cassazione Penale, nella sentenza n. 28316 del 29 settembre 2020.

Il fatto

Una dottoressa specializzata in pneumologia fu condannata a quattro mesi di reclusione, pena sospesa, per omicidio colposo.

In primo grado fu assolta ma, a seguito dell’appello del Pubblico Ministero la sentenza fu ribaltata. Sentenza confermata dalla Cassazione.

Il paziente ricoverato nel reparto di pneumologia era affetto da empiema pleurico e focolaio bronco pneumonico destro e fu sottoposto il giorno precedente ai fatti ad intervento di toracentesi.

La dottoressa, in servizio all’inizio del turno, si accorse che le sue condizioni si stavano aggravando e chiese l’intervento del chirurgo che effettuò la prima operazione, il quale lo sottopose d’urgenza sul posto ad intervento di toracentesi senza aspettare la Tac che la dottoressa aveva richiesto e senza ecografia di supporto.

La dottoressa, presente nella stanza di degenza del paziente durante l’intervento del chirurgo, convocò l’infermiera e, onde facilitare le manovre operatorie, ponendosi davanti al paziente che era seduto sulla sponda del letto, lo resse, facendo in modo che assumesse un’idonea posizione.

I chirurghi, a tergo del paziente, commisero l’errore di praticare la toracentesi sul polmone sano, cagionando in tal modo la morte del paziente per arresto cardiocircolatorio dovuto ad asfissia acuta.

Secondo la Cassazione, la dottoressa benchè avesse un ruolo defilato ha comunque  assunto una posizione di garanzia nei confronti del paziente.

Derivante non soltanto dalla sua qualifica di medico pneumologo addetto al reparto in cui questi si trovava ricoverato (ragione per la quale il sanitario decise di richiedere la consulenza dei colleghi chirurghi avendo notato un peggioramento delle condizioni di salute del paziente), ma anche dalla intervenuta partecipazione all’intervento chirurgico, partecipazione sostanziatasi nell’avere prestato materiale ausilio alla sua realizzazione, sia pure attraverso il breve atto di reggere il paziente, facendogli assumere la posizione più idonea per l’intervento, quella cioè destinata a realizzare la maggiore espansione toracica.

Il fatto che la posizione non le permettesse di vedere cosa facessero di colleghi non la esenta da colpa.

L’attività di controllo avrebbe infatti dovuto esperirsi in maniera più ampia, ossia, prima della manovra operatoria, pretendendo l’impiego del mezzo ecografico e, durante la manovra operatoria, facendo in modo di mantenere il contatto visivo che, certamente, la guida ecografica avrebbe consentito.

Il medico per evitare la propria responsabilità avrebbe dovuto manifestare il proprio dissenso in ordine alle modalità operative prospettate e avrebbe dovuto pretendere la guida ecografica, pregiudica l’effetto liberatorio invocato dalla difesa. La mancata individuazione della sede appropriata in cui introdurre l’ago per l’aspirazione, ponendosi come conseguenza non imprevedibile della condotta serbata determina l’impossibilità di attingere alla categoria dei fatti eccezionali sopravvenuti, suscettibili di determinare autonomamente l’evento.

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