Studio Legale Avv. Paola Maddalena Ferrari

Regione Lombardia. Le nuove linee guida per la formazione dei medici generali

Con DELIBERAZIONE N° XI / 5004 Seduta del 05/07/2021, la Regione Lombardia ha emanato le nuove linee guida per la formazione del medico di medicina generale.

Il principale cambiamento che si intende attivare nell’ambito del Corso di formazione specifica in Medicina Generale riguarda l’attivazione del tirocinio professionalizzante invece della parte di attività svolta in affiancamento presso un ambulatorio MMG.
Con il D.L. 135/2018 convertito con L. 12/2019, con il successivo D.L. 35/2019 convertito con modificazioni dalla L. 25 giugno 2019 e ancor più durante l’emergenza Covid-19, la normativa ha consentito ai tirocinanti MMG di assumere incarichi, compatibili e riconosciuti ai fini del percorso formativo, facendoli contribuire significativamente ai bisogni espressi dal SSR e al contempo integrando la dimensione professionalizzante con quella formativa.
Questa esperienza ha evidenziato molti aspetti positivi, si ritiene perciò utile promuovere una modifica normativa confermando la possibilità per i medici tirocinanti del Corso MMG di concorrere all’assegnazione degli ambiti carenti e ad incarichi di sostituzione a tempo determinato di medici di medicina generale convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale della durata di almeno 6 mesi continuativi.
Per gli incarichi sopra menzionati, volendo valorizzare la formazione nell’ambito territoriale, si propone di vincolare la scelta al territorio dell’ATS/Polo formativo presso il quale il tirocinante svolge il Corso. Una iniziativa di questo genere viene assunta nell’ottica di favorire il radicamento del tirocinante sul territorio dove svolge il Corso. Si ritiene parimenti
opportuno avanzare una proposta di modifica all’Accordo Collettivo Nazionale affinchè il massimale per i tirocinanti che assumono l’incarico nell’ambito delle aree carenti sia significativamente aumentato, fino a 1.000 assistiti, al fine di garantire che il servizio sia compatibile con la sostenibilità economica della gestione dell’ambulatorio, fermo restando che l’impegno orario non dovrà interferire con l’attività didattica.

Ai tirocinanti che frequentano il tirocinio professionalizzante assumendo l’ambito carente o l’incarico
temporaneo dovrebbero inoltre essere riconosciuti gli stessi incentivi degli altri MMG, in particolare per quanto riguarda la quota per la medicina di gruppo e la quota per il personale di studio.
L’incarico assunto è riconosciuto come attività pratica e di studio guidato dei periodi formativi di “Ambulatorio MMG” e anche per le parti di “Struttura di base (medicina territoriale)”. Sono riconosciute tutte e soltanto le ore di ambulatorio a contratto, sino al raggiungimento del monte ore previsto di attività pratica per i periodi formativi sopra
indicati, e quelle di studio guidato organizzato secondo le presenti linee guida.
Il tirocinante è costantemente seguito nella sua attività come di seguito indicato e deve garantire la partecipazione alle altre attività didattiche (teoriche e pratiche ospedaliere). Il tirocinio professionalizzante può essere svolto dal primo anno di corso.

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Anche i medici di famiglia ed i pediatri convenzionati hanno diritto al bonus baby-sitting

L’Inps ha confermato che il  bonus per servizi di baby-sitting, mediante Libretto Famiglia, e per la frequenza di centri estivi sono erogati dall’INPS anche ai lavoratori dipendenti del settore sanitario pubblico e privato accreditato.

Ai fini del diritto al beneficio, infatti, si è inteso per “medici dipendenti” non solo i medici con contratto di lavoro subordinato con la ASL ma anche i medici convenzionati col Servizio Sanitario Nazionale (SSN), consentendo la presentazione della domanda di bonus anche da parte di medici di base e pediatri di libera scelta.

L’Istituto conferma la linea di interpretazione adottata nella fase emergenziale legata all’epidemia da Covid–19 per queste categorie di sanitari, sebbene non abbiano un rapporto di lavoro di natura strettamente dipendente con le ASL di appartenenza.

Il medico visita a domicilio ma commette un grave errore

Il medico omise di diagnosticare, durante la visita domiciliare effettuata due giorni prima del decesso, la chetoacidosi diabetica da cui la donna era affetta (scambiata per un’influenza stagionale), ed all’origine della polmonite che ne causò il decesso. Il medico propose il ricovero ma la paziente rifiutò ma di questo non vi era prova

il fatto

Un tema spinoso, quello trattato dalla sentenza della terza sezione della Corte di Cassazione n. 10421 del 15 aprile 2019.

La Corte d’Appello di Trieste, ribaltando la diversa opinione del Tribunale del luogo, condannò il medico di famiglia a rifondere agli eredi della paziente defunta la somma di euro 1.015.655,86 a ciascuno dei due figli; 36.170,72 per ciascuna delle sorelle e 192.747,88 alla madre.

Il medico contestò la consulenza tecnica ritenendo che, in assenza di documentazione, che non vi fosse prova che la chetoacidosi fosse già in atto in occasione della visita domiciliare. 

Lo stesso, inoltre, lamentò che non fosse stata valutata la proposta verbale di ricovero che la paziente rifiutò.

Affermò, inoltre, che in presenza di una prestazione medica domiciliare, che non contempla alcun obbligo di refertazione in capo al professionista, e, per converso, in assenza di documentazione clinica che attestasse l’avvenuta visita, la successione temporale degli eventi, le condizioni in cui l’accesso domiciliare avvenne e quelle della paziente al momento della visita non vi fosse prova della sua responsabilità. Tanto piu’ che la paziente aveva rifiutato il ricovero.

Non sussiste, afferma la sentenza:

  • alcun obbligo per il paziente di “depositare la cartella clinica”;
  • all’opposto  non solo la sua assenza ma persino “l’eventuale incompletezza (…) è circostanza di fatto che il giudice può utilizzare per ritenere dimostrata l’esistenza di un valido nesso causale tra l’operato del medico e il danno patito dal paziente”;
  •  a condizione, però, che “proprio tale incompletezza abbia reso impossibile l’accertamento del relativo nesso eziologico e il professionista abbia comunque posto in essere una condotta astrattamente idonea a provocare il danno” (Cass. Sez. 3, sent. 21 novembre 2017, n. 27561, Rv. 646472-01)”

Un caso limite che permette di poter dare ai medici alcune indicazioni di principio che valgono in ogni circostanza:

  • Documentare la visita ed i sintomi nella scheda sanitaria utilizzando una scheda di memoria e/o un software che permetta di essere utilizzato anche on-line.
  • Documentare le terapie prescritte.
  • Nel caso di proposte di ricovero rilasciare sempre l’apposita proposta di ricovero.
  • Chiamare con il proprio telefono il 118 può aiutare a documentare l’attività ( il 118 documenta la chiamata e da chi proviene).
  • Nel caso di rifiuto del ricovero predisporre comunque la proposta e far sottoscrivere al paziente il rifiuto della visita.
  • Nel caso di sintomi non chiaramente interpretabili fornire al paziente tutte le istruzioni per valutare l’evoluzione del sintomo e le istruzioni per farvi fronte (richiamare, chiamare la guardia medica, recarsi al pronto soccorso).  Meglio farlo con modalità scritta. 
VISITA DOMICILIARE
LE INFORMAZIONI CHE NON DEVONO MANCARE
DATA 
LUOGO 
SITUAZIONE DEL PAZIENTE AL MOMENTO DELLA VISITA   
QUANTO TEMPO E’ PASSATO DALLA INSORGENZA DEI SINTOMI 
FARMACI ASSUNTI 
 PRESCRIZIONI 
PROPOSTA DI RICOVERO      ( SI) – CHIAMARE SE DEL CASO IL 118 CON IL PROPRIO TELEFONO (NO ) (RIFIUTA) – (FARE SOTTOSCRIVERE RIFIUTO SCRITTO) (INDICATA SE I SINTOMI NON MIGLIORANO)
RIFIUTO DEL RICOVERO – FORMAT : SU CARTA INTESTATA: DOPPIA COPIA (MEGLI0 FARSI STAMPARE IN COPISTERIA LE MATRICI MADRE-FIGLIA GIA’ PRE-STAMPATE) DATA NOME PAZIENTE LUOGO DELLA VISITA PERSONE PRESENTI
In relazione ai sintomi rilevati propongo al paziente il ricovero in ospedale. Lo stesso rifiuta. Lo informo che il rifiuto del ricovero potrebbe determinare un grave rischio per la sua salute, compreso il rischio di perdere la vita. Firma del paziente.   

Il quesito deontologico

Sono un giovane medico di medicina generale ed ho appena ottenuto l’incarico. Il farmacista mi ha offerto un ambulatorio in comodato gratuito. A mio carico solo luce e telefono. Posso accettare l’offerta?

No.

L’indipendenza economica da centri di erogazione farmaceutica è a fondamento del codice deontologico sia del medico che del farmacista.

Con il giuramento professionale il medico si impegna ad  esercitare la medicina in autonomia di giudizio e responsabilità di comportamento, contrastando ogni indebito condizionamento che limiti la libertà e l’indipendenza della professione.

Il podcast! Il giuramento del medico: voce Andrea De Nisco – montaggio Gianfranco Zorzi

Il codice deontologico afferma, nell’ Art. 4 (Libertà e indipendenza della professione), che l’ esercizio professionale del medico è fondato sui principi di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità. Il medico ispira la propria attività professionale ai principi e alle regole della deontologia professionale senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura.

Un accordo di tal fatta potrebbe essere considerato anche penalmente rilevante ai sensi del Testo unico professioni sanitarie R.D. 27 luglio 1934 n. 1265 ed in particolare:

Articolo 170 –  Il medico o il veterinario che ricevano, per sé o per altri, denaro o altra utilità ovvero ne accettino la promessa, allo scopo di agevolare, con prescrizioni mediche o in qualsiasi altro modo, la diffusione di specialità medicinali o di ogni altro prodotto a uso farmaceutico, sono puniti con l’arresto fino a un anno e con l’ammenda da euro 206,58 a euro 516,45. Se il fatto violi pure altre disposizioni di legge, si applicano le relative sanzioni secondo le norme sul concorso dei reati. La condanna importa la sospensione dall’esercizio della professione per un periodo di tempo pari alla durata della pena inflitta.

Articolo 171 – Il farmacista che riceva per sé o per altri denaro o altra utilità ovvero ne accetti la promessa, allo scopo di agevolare in qualsiasi modo la diffusione di specialità medicinali o dei prodotti indicati nell’articolo precedente, a danno di altri prodotti o specialità dei quali abbia pure accettata la vendita è punito con l’arresto fino a un anno e con l’ammenda da euro 206,58 a euro 516,45 Se il fatto violi altre disposizioni di legge, si applicano anche le relative sanzioni secondo le norme sul concorso dei reati.

La condanna importa la sospensione dall’esercizio della professione per un tempo pari alla durata della pena inflitta. Indipendentemente dall’esercizio dell’azione penale il prefetto può, con decreto, ordinare la chiusura della farmacia per un periodo da uno a tre mesi, e in caso di recidiva pronunciare la decadenza dall’esercizio della farmacia.

Articolo 172– Le pene stabilite negli artt. 170 e 171, primo e secondo comma, si applicano anche a carico di chiunque dà o promette al sanitario o al farmacista denaro o altra utilità. Se il fatto sia commesso dai produttori o dai commercianti delle specialità e dei prodotti indicati nei detti articoli, il Ministro della sanità, indipendentemente dall’esercizio dell’azione penale, può ordinare, con decreto, la chiusura dell’officina di produzione e del locale ove viene esercitato il commercio per un periodo da uno a tre mesi e, in caso di recidiva, ne può disporre la chiusura definitiva. Il Ministro può, inoltre revocare la registrazione delle specialità medicinali o l’autorizzazione a preparare o importare per la vendita ogni altro prodotto ad uso farmaceutico.