Cassazione Civile 4 aprile 2014 n.7770 Anestesista - cartella clinica laacunosa - come fornire la prova di avere ben agito

Anche nel caso di lacunosità delle registrazioni apposte sulla cartella clinica operatoria, al medico è concesso portare a sua difesa dei convincenti elementi, come la testimonianza dei colleghi che hanno assistito all'intervento, per dimostrare di avere fatto ricorso ai mezzi più idonei che la tecnica gli offriva per far fronte a un evento che, per il suo improvviso insorgere e per la sua violenza, non fu possibile essere sedato in tempo per evitare le complicazioni neurologiche insorte per l'arresto circolatorio.

È questa la motivazione contenuta nella sentenza n. 7770/2014, depositata il 4 aprile scorso dalla terza sezione civile della Cassazione, che ha respinto le richieste di risarcimento danni avanzate dai genitori di una bambina che aveva subìto un grave danno neurologico (ritardo motorio e cecità corticale) nel corso di un intervento cardiochirurgico subìto presso un nosocomio milanese e finalizzato alla correzione della malformazione congenita "tetralogia di Fallot".

La fase di merito era stata favorevole al medico in quanto, in base alla valutazione medico-legale, il danno era stato ritenuto causalmente ricollegato a complicanze dell'originario quadro clinico, prevedibili ma non sempre evitabili neppure con il più avanzato stato dell'arte; escludendo in tal modo che il danno neurologico riportato (direttamente conseguente a un arresto ipossico verificatosi durante l'intervento) fosse da porre in collegamento eziologico con l'operato del medico anestesista.

I genitori avevano posto con forza l'accento sulla lacunosa compilazione della cartella clinica che non riportava in modo dettagliato gli interventi prestati. Dalla ricostruzione, a loro dire, risultava che alla paziente fossero stati somministrati farmaci inadeguati, perché a effetto anestesiologico e non cardiotonico, inidonei a superare il sopravvenuto stato di ipotensione e bradicardia. Per la coppia questo errore - di natura non revocatoria ma valutativa - era stato indotto da una incongrua ricostruzione della vicenda ed erroneamente la corte territoriale aveva basato il proprio convincimento di diligenza dell'operato dell'anestesista sulla deposizione testimoniale del chirurgo che aveva eseguito l'intervento.

La Cassazione ha ritenuto che le doglianze non fossero sufficienti a smontare le argomentazioni logiche delle sentenze di merito, in quanto l'eventuale vizio di motivazione può dirsi sussistente solo quando, nel ragionamento, sia rinvenibile traccia evidente del mancato (o insufficiente) esame dei punti decisivi della controversia, prospettato dalle parti o rilevabile d'ufficio, ovvero quando esista insanabile contrasto tra le argomentazioni complessivamente adottate, tale da non consentire l'identificazione del procedimento logico-giuridico posto a base della decisione (Cass. n. 8718 del 27/04/2005). La contestazione non può mirare unicamente a una diversa ricostruzione in fatto determinata da un errore "valutativo".

Dalle risultanze di fatto, ricostruite dal consulente, si evinceva l'assenza di nesso causale tra le condotte dei medici e l'evento dal momento che l'intervento era stato tempestivo e i farmaci appropriati.
In questo caso il medico è riuscito a difendersi e a far emergere la sua estraneità all'evento, difesa molto più facile se la cartella clinica fosse stata correttamente e compiutamente compilata. Ma il fatto evidenzia che i sanitari non hanno sufficiente chiarezza del fatto che la corretta compilazione della documentazione sanitaria costituisce il principale mezzo di difesa per dimostrare l'appropriatezza, clinica ed economica, del loro agire clinico.

la sentenza
SVOLGIMENTO DEL GIUDIZIO
Nel settembre 2001 i coniugi xxx. - in proprio ed in qualità di genitori esercenti la potestà sulla minore xx., nata il (XX) - convenivano in giudizio l'anestesista Dottor xx. e l'Istituto Policlinico di xxxx affinchè venisse accertata la colpa grave del primo in relazione alle lesioni neurologiche subite dalla bambina (ritardo motorio e cecità corticale) nel corso dell'intervento cardiochirurgico (XX) al quale quest'ultima era stata sottoposta presso la struttura ospedaliera convenuta, e finalizzato alla correzione della malformazione anatomica congenita denominata "Tetralogia di Fallot". Chiedevano pertanto che i convenuti venissero condannati al risarcimento dei danni conseguenti alla lamentata colpa professionale, da liquidarsi in separato giudizio.
Nella costituzione in giudizio dei convenuti e previa chiamata in manleva delle compagnie assicuratrici, interveniva la sentenza 8 giugno 2005 con la quale l'adito tribunale di Milano respingeva le domande degli attori sul presupposto che - come appurato dalla disposta ctu medico-legale - il danno subito dalla piccola andasse causalmente ricollegato a complicanze dell'originario quadro clinico, prevedibili ma non sempre evitabili neppure con il più avanzato stato dell'arte; escludendo in tal modo che il danno neurologico riportato (direttamente conseguente ad un arresto ipossico verificatosi durante l'intervento) fosse da porre in collegamento eziologico con l'operato del medico anestesista.

Interposto appello dagli attori, veniva emessa la sentenza n. 1881 del 29 giugno 2009 con la quale la corte di appello di Milano respingeva il gravame e compensava integralmente tra le parti le spese dei due gradi di merito
Avverso tale decisione viene proposto ricorso per cassazione da parte degli attori sulla base di due motivi, ai quali resistono con controricorso il M. e le compagnie assicuratrici Toro Ass.ni spa - Lloyd's of London e Lloyd Adriatico Ass.ni spa. E' stata depositata memoria ex art. 378 cod. proc. civ., da parte dei ricorrenti.
Diritto
MOTIVI DELLA DECISIONE
p. 1.1 Con il primo motivo di ricorso i ricorrenti lamentano, ex art. 360 cod. proc. civ., comma 1, n. 5), travisamento ed illogicità della motivazione su un fatto controverso e decisivo per il giudizio, dal momento che la corte di appello di Milano - pur dopo aver correttamente posto l'onere della prova liberatoria a carico del medico anestesista, ed avere altresì correttamente individuato l'aspetto cruciale rappresentato dalla derivazione del danno neurologico dalla seconda delle due crisi ipossiche succedutesi durante l'intervento chirurgico - aveva ritenuto assolto il suddetto onere probatorio in forza di un errore; relativo al fatto che l'anestesista fosse nella specie intervenuto con modalità scientificamente adeguate ad affrontare la seconda crisi e, segnatamente, mediante la somministrazione di farmaci atti allo scopo.

Al contrario, dalla cartella clinica - peraltro lacunosa sugli interventi specificamente apprestati in occasione della seconda crisi - risultava che alla paziente fossero stati somministrati farmaci inadeguati, perchè ad effetto anestesiologico, e non cardiotonico; con conseguente loro inidoneità a superare il sopravvenuto stato di ipotensione e bradicardia.
Tale errore - di natura non revocatoria ma valutativa - era stato indotto da una incongrua ricostruzione della vicenda operatoria da parte della ctu collegiale, alla quale la corte di appello avrebbe potuto porre rimedio ove avesse accolto la loro istanza di rinnovazione dell'accertamento peritale o, quantomeno, di convocazione dei ctu a chiarimenti; inoltre, erroneamente la corte territoriale aveva basato il proprio convincimento di diligenza dell'operato del anestesista sulla deposizione testimoniale del chirurgo che aveva eseguito l'intervento.
Con il secondo motivo si lamenta, ex art. 360 cod. proc. civ., comma 1, n. 5), insufficiente motivazione su un fatto controverso e decisivo del giudizio, insito nella tempestività dell'intervento dell' anestesista per sedare la seconda crisi della bambina. Ciò perchè la corte di appello, dopo aver reputato attendibile la deposizione testimoniale del chirurgo che aveva confermato che l'anestesista non si era mai allontanato dalla sala operatoria, non aveva spiegato a sufficienza le ragioni per le quali aveva ritenuto assolto l'onere probatorio da parte dell'anestesista medesimo in relazione all'avvenuta e tempestiva adozione delle "manovre rianimatorie" del caso.
p. 1.2 I due motivi di ricorso sono suscettibili di trattazione unitaria perchè entrambi incentrati - nella comune prospettiva del vizio motivazionale - sulla errata ricostruzione del fatto da parte del giudice di merito e, segnatamente, sull'erroneo convincimento di avvenuto assolvimento dell'onere probatorio da parte del M..
Si tratta di motivi inammissibili.
In primo luogo si osserva che essi non sono conformi al dettato di cui all'art. 366 bis cod. proc. civ., qui applicabile ratione temporis.
Si è infatti stabilito, in proposito, che: "in tema di formulazione dei motivi del ricorso per cassazione avverso i provvedimenti pubblicati dopo l'entrata in vigore del D.Lgs. 2 febbraio 2006, n. 40 ed impugnati per omessa, insufficiente o contraddittoria motivazione, poichè secondo l'art. 366 bis cod. proc. civ., introdotto dalla riforma, nel caso previsto dall'art. 360 cod. proc. civ., comma 1, n. 5), l'illustrazione di ciascun motivo deve contenere, a pena di inammissibilità, la chiara indicazione del fatto controverso in relazione al quale la motivazione si assume omessa o contraddittoria, ovvero le ragioni per le quali la dedotta insufficienza della motivazione la renda inidonea a giustificare la decisione, la relativa censura deve contenere, un momento di sintesi (omologo del quesito di diritto) che ne circoscriva puntualmente i limiti, in maniera da non ingenerare incertezze in sede di formulazione del ricorso e di valutazione della sua ammissibilità". (Sez. U, Sentenza n. 20603 del 01/10/2007, Rv. 599013); e, più recentemente, che: "In tema di ricorso per cassazione, con cui si deduca il vizio di motivazione della sentenza impugnata in merito ad un fatto controverso, l'onere di indicare chiaramente tale fatto, ovvero le ragioni per le quali la motivazione è insufficiente, imposto dall'art. 366 bis cod. proc. civ., deve essere adempiuto non già e non solo illustrando il relativo motivo di ricorso, ma anche formulando, al termine di esso, una indicazione riassuntiva e sintetica, che costituisca un "quid pluris" rispetto alla illustrazione del motivo, così da consentire al giudice di valutare immediatamente la ammissibilità del ricorso stesso. Tale sintesi non si identifica con il requisito di specificità del motivo ex art. 366 cod. proc. civ., comma 1, n. 4, ma assume l'autonoma funzione volta alla immediata rilevabilità del nesso eziologico tra la lacuna o incongruenza logica denunciata ed il fatto ritenuto determinante, ove correttamente valutato, ai fini della decisione favorevole al ricorrente" (Cass. n. 5858 del 08/03/2013; v.anche SSUU n. 21672 del 23/09/2013 e molte altre).
E' nel caso di specie evidente che entrambe le censure finalizzate ad ottenere la cassazione della sentenza impugnata per vizio logico/giuridico di motivazione - sono prive di tale requisito essenziale, inteso quale enucleazione conclusiva e riassuntiva di uno specifico passaggio espositivo del ricorso nel quale il vizio risalti in modo inequivoco, tale da rendere intelligibili le censure a prescindere dalla lettura dell'intero motivo. Quest'ultimo profilo appare imprescindibile, atteso che il ritenere surrogato il "momento di sintesi" dalla narrativa discorsiva del motivo è inidoneo a soddisfare la ratio legislativa, e finirebbe anzi con lo svuotare di ogni contenuto pratico il disposto normativo in esame che, del resto, prescrive espressamente tale requisito "a pena di inammissibilità".
p. 1.3 I motivi in oggetto sono però inammissibili anche per un'altra ed assorbente ragione; e cioè perchè sollecitano entrambi una diversa valutazione fattuale della vicenda ed una ricostruzione probatoria alternativa a quella recepita dalla corte territoriale.
Sollecitano, in altre parole, un tipico riesame di merito che - in presenza di una congrua motivazione - non può essere svolto in sede di legittimità.
E' principio consolidato che la deduzione di un vizio di motivazione della sentenza impugnata con ricorso per cassazione conferisce al giudice di legittimità non il potere di riesaminare il merito della intera vicenda processuale sottoposta al suo controllo, bensì la sola facoltà di controllare, sotto il profilo della correttezza giuridica e della coerenza logico-formale, le argomentazioni svolte dal giudice di merito, al quale spetta in via esclusiva il compito di individuare le fonti del proprio convincimento, di assumere e valutare le prove, di controllarne l'attendibilità e la concludenza, di scegliere, tra le complessive risultanze del processo, quelle ritenute maggiormente idonee a dimostrare la veridicità dei fatti ad essi sottesi, dando così liberamente prevalenza all'uno o all'altro dei mezzi di prova acquisiti (salvo i casi tassativamente previsti dalla legge); ne consegue che il preteso vizio di motivazione, sotto il profilo della omissione, insufficienza, contraddittorietà della medesima, può dirsi sussistente solo quando, nel ragionamento del giudice di merito, sia rinvenibile traccia evidente del mancato (o insufficiente) esame dei punti decisivi della controversia, prospettato dalle parti o rilevabile d'ufficio, ovvero quando esista insanabile contrasto tra le argomentazioni complessivamente adottate, tale da non consentire l'identificazione del procedimento logico- giuridico posto a base della decisione (Cass. n. 8718 del 27/04/2005; in termini: Cass. 27 aprile 2005, n. 8718 e molte altre). Si è inoltre stabilito (Sez. U., Sentenza n. 24148 del 25/10/2013) che la motivazione omessa o insufficiente è configurabile soltanto qualora dal ragionamento del giudice di merito, come risultante dalla sentenza impugnata, emerga la totale obliterazione di elementi che potrebbero condurre ad una diversa decisione, ovvero quando sia evincibile l'obiettiva carenza, nel complesso della medesima sentenza, del procedimento logico che lo ha indotto, sulla base degli elementi acquisiti, al suo convincimento, ma non già quando, invece, vi sia difformità rispetto alle attese ed alle deduzioni della parte ricorrente sul valore e sul significato dal primo attribuiti agli elementi delibati, risolvendosi, altrimenti, il motivo di ricorso in un'inammissibile istanza di revisione delle valutazioni e del convincimento di quest'ultimo tesa all'ottenimento di una nuova pronuncia sul fatto, certamente estranea alla natura ed ai fini del giudizio di cassazione.

p. 1.4 Questa conclusione di principio deve essere applicata anche al caso concreto, nel quale il ragionamento seguito dalla corte di appello - confermativo di quello del tribunale - appare immune da vizi logici nei suoi passaggi argomentativi fondamentali e, segnatamente, là dove, dopo aver esattamente individuato il "punto risolutivo della controversia, nel soddisfacimento o meno dell'onere della prova della diligenza dell'anestesista nel momento dell'insorgere della seconda crisi cardiaca" (pag. 7), ha ritenuto soddisfatto tale onere probatorio, a carico del medico, sulla scorta di quanto desumibile sia dalla ctu collegiale disposta in primo grado; sia da quanto dichiarato dal chirurgo in sede di deposizione testimoniale; sia, ancora, da quanto desumibile dal quadro clinico generale e dalla cartella clinica dell'intervento.
Per quanto concerne, in particolare, l'idoneità dell'intervento dell'anestesista in occasione della seconda crisi, la corte di appello ha dato compiutamente conto del fatto che: - il primo episodio ipossico era stato correttamente trattato e superato; -il secondo episodio era risultato lesivo, come appurato dalla ctu, "malgrado i condivisibili interventi dell'anestesista che ha somministrato Tiopendale Sodico, un curarico e neuroleptoanalgesia";
- proprio a causa del mancato superamento della seconda crisi, si era dato corso (previa somministrazione di farmaci che, in quanto finalizzati allo scopo, dovevano avere effetto anestetico e non cardiotonico) all'intervento chirurgico in condizioni di emergenza, mediante circolazione extracorporea ed induzione di ipotermia moderata; - stante la mancata emersione di condotte professionali colpose, "l'arresto ipossico ed il conseguente danno neurologico subito dalla paziente non sono da porre in collegamento causale con l'operato del medico anestesista nè dei medici che prestarono le cure nel processo diagnostico-terapeutico, ma devono essere ritenuti complicanze dell'originario quadro clinico; eventi prevedibili e non sempre evitabili neppure con l'applicazione del più avanzato stato dell'arte".
Per quanto concerne l'aspetto rappresentato dalla tempestività di intervento dell'anestesista, la corte di appello ha formato il proprio convincimento, da un lato, su quanto riferito dal teste chirurgo Po. in ordine al fatto che il M. non si era mai allontanato dalla sala operatoria e, dall'altro, sulle seguenti considerazioni (pag. 7): "resta da verificare se l'intervento per sedare la crisi sia stato tempestivo e corretto. Su questo punto, che è determinante per la soluzione della lite, va rilevato che il lasso di tempo indicato dei consulenti di parte appellante deve essere di molto contenuto: non è infatti vero che dalle 8.30 alle 10.05 l'anestesista non sia intervenuto; risulta invece che alle 8,45 sono stati somministrati 0,5 mg di adrenalina, 10 mqE di bicarbonato di sodio, 100 mg di calcio gluconato e 50 mg di Fentanyl, trattamento idoneo a ristabilire le funzioni cardiocircolatorie compromesse dalla prima crisi ipossica; soprattutto risulta che, dopo somministrazione di un antibiotico, alle 9,30 è stata registrata diuresi di 100 mi, evento "escludente l'insufficienza di pompa cardiaca" (pag. 26 ctu).
Pertanto la crisi che ha portato all'arresto cardiaco può essere insorta solo verso le ore 9,30 ed è subito stata affrontata con 50 mg di TPS, 5 mg di Tracrium e 4 ml/h di Neuroeptoanalgesia (pag. 9 ctu)". Sulla base di tale ricostruzione fattuale, di matrice peritale, la corte di appello ha ritenuto che gli effetti della seconda crisi si fossero prodotti "nonostante i farmaci appropriati" e l'urgenza con la quale si tentò di fronteggiarla mediante la predisposizione dell'intervento chirurgico in circolazione extracorporea ed ipotermia.
Quanto all'osservazione dei consulenti di parte attrice in ordine al fatto che l'anestesista avrebbe dovuto somministrare beta-bloccanti, ha ritenuto il giudice di merito che tale tesi fosse stata correttamente respinta dai ctu, dal momento che il trattamento beta- bloccante avrebbe, non già risolto, ma aggravato "la situazione di bradicardia che è stata concausa dell'arresto cardiaco" (pag. 8).
La corte di appello - sulla scorta di tutti questi elementi di idonea ricostruzione della vicenda operatoria - ha poi altresì motivato sulla affermata lacunosità delle registrazioni apposte sulla cartella clinica operatoria; osservando che, indipendentemente da ciò, sussistevano "convincenti elementi per affermare che il medico, ben presente sul posto, abbia fatto ricorso ai mezzi più idonei che la tecnica gli offriva per far fronte ad un evento che, per il suo improvviso insorgere e per la sua violenza, non ha potuto essere sedato in tempo per evitare le complicazioni neurologiche insorte per l'arresto circolatorio" (ivi).
In assenza di carenze motivazionali, appare dunque evidente come il ricorso miri a suscitare unicamente una diversa ricostruzione in fatto, rimarcando del resto esso stesso come alla base della censura si ponga un errore prettamente "valutativo"; il che palesa di per sè come si verta di materia insindacabile in questa sede, perchè riservata al convincimento del giudice del merito.
Ne segue l'inammissibilità del ricorso. Sussistono, ex art. 92 c.p.c., nella formulazione qui applicabile ratione temporis, giusti motivi di compensazione delle spese del presente procedimento; e ciò sulla base delle stesse considerazioni sul punto già recepite dalla corte territoriale, qui non censurate da nessuna parte.
P.Q.M.
LA CORTE dichiara inammissibile il ricorso; compensa le spese.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio della Sezione Terza Civile, il 7 febbraio 2014.
Depositato in Cancelleria il 3 aprile 2014